但欲寐.口燥咽干.咽痛.吐.吐利.下利.

少阴肾经,水火之藏,邪伤其经,随人虚实,或从水化以为寒,或从火化以为热。水化为阴寒之邪,是其本也;火化为阳热之邪,是其标也。阴邪其脉沉细而微,阳邪其脉沉细而数。至其见证,亦各有别。阴邪但欲寐身无热,阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪背恶寒口中和,阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿,阳邪咽痛则肿;阴邪腹痛下利清谷,阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤,里寒大便利,小便白;阳邪外寒手足厥,里热大便秘,小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治,均宜温寒回阳;从标之治,均宜攻热救阴。回阳救阴,其机甚微,总在临证详究,辨别标本寒热,以急施其治,庶克有济,稍缓则不及矣。

少阴症.仲景以脉微细、但欲寐为主病.此指正气之虚.非示邪气之实也.凡舌干口燥.心烦.泄利下重.是少阴实邪见象.引衣蜷卧.下利清谷.腹痛吐泻.是少阴虚寒见证.脉以沉实有力为实热.沉细无力为虚寒.须分属之.又烦为阳.躁为阴.少阴以烦为生机.躁为死兆.

邵评∶此辨少阴虚寒实热之见症脉象.分际极清凡初起发热身痛.而头不痛.脉沉而微细.无里症.但欲寐者.此少阴感寒之表症也.宜麻黄附子细辛汤峻汗之.若发热在二三日后.麻黄附子甘草汤微汗之.盖少阴与太阳为表里.故发热.即可发汗.是假太阳为出路也.

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

邵评∶三阴无表热见症.少阴病反发热.是外连太阳之表也.故用麻附细辛发汗温经.在二三日后.见症稍缓.方内去细辛而用甘草者.用药亦缓也.

少阴肾经,阴盛之藏也。少阴受邪,则阳气微,故脉细也。卫气行阳则寤,行阴则寐,少阴受邪,则阴盛而行阴者多,故但欲寐也。此少阴病之提纲,后凡称少阴病者,皆指此脉证而言也。

若恶寒身痛.手足冷.骨节痛.口中和.而脉沉者.是表里俱寒也.附子汤大温大补之.

方有执曰:少阴肾经也,居于极下,其脉起于小趾之下。『灵枢』曰:是主所生病者,嗜卧但欲寐。盖人肖天地,天地之气行于阳则辟而晓,行于阴则阖而夜,故人之气行于阳则动而寤,行于阴则静而寐。凡病人但欲寐者,邪客于阴故也。

邵评∶寒伤肾阳.阳气大虚.故专用温补.

张璐曰:此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静,即使热邪传至其经,在先之脉虽浮大,此时亦必变为沉细;在先之证虽烦热不宁,此时亦必变为昏沉嗜卧。但须辨出脉细沉数、口中燥为热证;脉沉微细、口中和为寒证,以此明辨,万无差误矣。

若下利清谷.里寒表热.手足厥冷.脉微欲绝.但欲寐者.此太阴转少阴也.四逆汤主之.

程应旄曰:凡阴脉皆沉,异乎太阳之浮,不必言矣。阳明脉大,微者大之反;少阳脉弦,细者弦之反,沉兼微细,阴证定矣。

邵评∶寒邪转入少阴.而阳大虚.不能内守.治以扶阳散寒.此即俗名漏底伤寒症之正法.

若反不恶寒.或咽痛.干呕腹痛.面赤.或利止.脉不出.此下元虚极.阴症似阳也.通脉四逆加人参主之.盖葱体空味辛.能入肺以行营卫之气.姜、附、参、甘.得此以奏捷于经络之间.

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

而脉自通矣.

少阴病,谓但欲寐也。脉沉者,谓脉不微细而沉也。今始得之,当不发热而反发热者,是为少阴之里寒,兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤,温中发汗,顾及其阳,则两感之寒邪,均得而解之矣。

邵评∶寒中少阴.阴盛格阳.阳被寒郁.故见此假热之症.用通阳散寒之法.

方有执曰:发热邪在表也,脉沉少阴位北而居里也,以其居里,邪在表而发热,故曰反也,以邪在表不在里,故用麻黄以发之;以其本阴而标寒,故用附子以温之。细辛辛温通于少阴,用之以佐主治者,以其专经而为向导也。

若腹痛下利.四肢沉重疼痛.小便不利者.此坎中阳虚.不能以制阴水.致阴浊停蓄.宜真武汤.

程知曰:三阴表法与三阳不同,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,故用散邪温经之剂,俾外邪之深入者可出,而内阳亦不因之外越也。

壮元阳以消阴翳.培阳土以泄阴水.则开阖得宜.小便自利.腹痛诸症自除矣.

程应旄曰:一起病便发热,兼以阴经无汗,世有计日按证者,类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者,由其人肾经素寒,里阳不能协应,故沉而不能浮也。沉属少阴,不可发汗,而始得病时即发热,则兼太阳,又不得不发汗。须以附子温经助阳,托住其里,使阳不至随汗而越,其麻黄始可合细辛用耳!

以上诸条.皆少阴虚寒之证.

林澜曰:传邪与阴寒皆有沉脉,沉但可为病之在里,而未可专以沉为寒也。夫少阴证中,微细而沉,与细数而沉,其为寒热之殊,盖大有别矣。

邵评∶肾阳虚弱.水气浊阴凝蓄.用壮阳泄浊.以利水气一法.

麻黄附子细辛汤方

按手足厥冷.专指指掌言.四逆兼胫臂言.故少阴下利.手足厥冷.犹为可治.四肢逆冷则死.

麻黄二两细辛二两附子一枚

少阴病.下利六七日.咳而呕.心烦不眠.小水不利者.此少阴阳邪停水也.宜猪苓汤主之.使热邪从小便而出.诸症自解矣.

右三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

邵评∶此少阴阳邪挟水气上逆为病.用滋阴利水.导热下行一法.

少阴病,得之二、三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二、三日无里证,故微发汗也。

少阴病.得之二三日以上.心中烦.不得卧.黄连阿胶汤主之.此传经热邪扰动少阴之阴.肾水亏.

此详上条少阴病得之二、三日,仍脉沉发热不解者,宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。

则君火旺.故以芩连泻心.胶黄育阴.且鸡子黄色赤而通心.阿胶色黑而通肾.坎离合治.自然热清而烦解.

盖谓二、三日不见吐利里寒之证,知邪已衰,然热仍在外,尚当汗之,但不可过耳,故不用细辛而用甘草,盖于温散之中有和意也。此二证,皆末曰无汗,非仲景略之也,以阴不得有汗,不须言也。

少阴病.四逆.泄利下重.或咳或悸.或小便不利.或腹中痛.四逆散主之.此阳经热邪扰于阴分而厥也.盖四逆.有寒热之分.胃阳不敷于四肢为寒厥.阳邪内扰于阴分为热厥.寒则下利清谷.热则泄利下重.故用芍药枳实以清泄之.柴胡以升散之.则升降利.而厥逆诸症自解矣.

张璐曰:少阴无发汗之法,汗之必至亡阳。惟此一证,其外有太阳发热无汗,其内不吐利躁烦呕渴,乃可温经散寒,取其微似之汗也。

以上三条.皆阳经热邪传里.但不转属阳明.故不用承气.

程应旄曰:既云微发汗矣,仍用「以」字、「故」字推原之,足见郑重之意。按此二条,与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差,则期过三日,可知病已入里,虽尚冒太阳头痛,直以少阴法律之。此少阴病在初得二、三日,虽无头痛证,不容竟作少阴治之,故仍兼太阳之法以律之。一出一入,不啻爰书。假令前条得之二、三日,后二条过二、三日不差,则四逆之与麻黄,易地皆然矣。

邵评∶此阳邪传里.少阴热厥证.因阳邪陷入阴中.阳内而阴反外.以致阴阳脉气.不相顺接.而为四逆.

汪琥曰:上条反发热脉沉,此亦反发热脉沉,但上言始得之为急,此言得之二、三日为缓。病势稍缓,治法亦缓。

此热厥也.或咳或悸等症.皆因水气为患也.少阴枢机无主.故有此或然之症.用四逆散以敛阴泄热.

麻黄附子甘草汤方

美高梅app下载手机版,以散四逆之热邪.后随症加味.以治或然之症.此少阴气分之下剂也.

麻黄二两附子一枚甘草二两

少阴病.有大承气急下者三症.一曰得二三日.口燥咽干.急下之.一曰自利清水.

右三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

色纯青.心下痛.口干燥.急下之.一曰六七日.腹胀不大便者.急下之.此皆阳经热邪传里.销烁肾液.以致胃中大实.病已转属阳明.故用承气急下.

柯琴曰:彼太阳病而脉反沉,便用四逆以急救其里,是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热,便于表剂中加附子以预固其阳,是表热阳衰也。夫以发热无汗,太阳之表脉沉,但欲寐,少阴之里,设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用,则寒邪散而阳不亡,此里病及表,脉沉而当发汗者,与病在表,脉浮而发汗者,径庭也。若表微热,则受寒亦轻,故以甘草易细辛而微发其汗,甘以缓之,与辛以散之者,又少间矣。

邵评∶少阴用承气急下三症.此是阳经热邪.传入少阴.脏不能容.则还而转属阳明胃腑.腑实燥热.灼耗肾精胃液.而见口燥咽干.下水便秘腹胀等症.故急下之.以救阴液.

但欲寐

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

卫气寤则行阳.寐则行阴.故寐为足少阴病.若欲寐.无表里症.身和脉小.是已解也.风温症亦欲寐.多眠.则有脉浮发热汗出.身重鼻息鼾鸣之异.

少阴病,脉微,虽有发热,亦为少阴里寒外热,非太阳发热者可比,故不可发汗,发汗则亡阳。然阳已虚,津液已涸,即见少阴口燥咽干可下之证,若尺脉弱涩者,复不可下之,又恐亡阴也。

口燥咽干

方有执曰:微者,阳气不充,故曰无阳,无阳则化不行,故汗不可发也。尺以候阴,弱涩者,阴血不足也,故谓复不可下,其当亟行温补,又可知矣。

属热邪.有实热宜承气.有虚热宜养阴.

程应旄曰:少阴多自利证,人固无肯轻下者。但拈出「尺脉弱涩」字,则少阴之有大承气汤证,其尺脉必强而滑,已伏见于此处矣。

邵评∶口燥咽干.属热邪.但热有虚实.治宜分别.

咽痛

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。

少阴之脉.上贯肝膈.循喉咙.系舌本.故咽痛独列少阴篇内.少阴咽痛.属热者.

病人脉阴阳俱紧发热无汗者,太阳伤寒证也;发热汗出不止者,太阳亡阳证也。今脉紧无热而反汗出,此属少阴。然少阴证,法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗,不可发汗者,是以脉为主也;此条有汗脉紧,不可发汗者,是以证为主也。从脉从证,不可不察。

有半夏散及汤.又甘草汤.桔梗汤.此散火也.属寒者.有桂枝干姜汤.治汗多亡阳也.有通脉四逆汤.

程知曰:阴阳俱紧,伤寒之脉也,法当无汗,而反汗出,太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证,而认为太阳中风之证,则误矣。少阴之寒上逼,则咽痛而吐,下逼则下利也。

治阴盛格阳也.

邵评∶咽痛热症.是虚火上升.寒症有亡阳格阳二症.

少阴病,脉紧,至七、八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者为欲解也,虽烦下利,必自愈。

金鉴云.咽痛一症.寒热皆有.肿痛为热症.仲景有甘桔、半夏、苦酒、猪肤等汤调治.

此承上条互发其义,以别阴阳寒热也。少阴病,脉沉微细,寒邪脉也;脉沉数细,热邪脉也。若脉紧汗出,是少阴寒虚证也;今脉紧无汗,乃少阴寒实证也。因循至七、八日之久,而自下利,若寒实解,则脉必紧去而暴微,其证必手足由冷而反温,是知邪随利去,为欲解也。故此时虽烦下利,乃阴退阳回,故知其必自愈也。

不肿而痛为寒症.宜四逆汤加桔梗主治也.

方有执曰:紧,寒邪也。自下利脉暴微者,阴寒内泻也。故谓手足为反温,言阳回也。阳回则阴退,故谓紧反去,为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧,得自利脉暴微,手足温,紧去为欲解者,犹之邪在阳脉数而热,得汗出脉和身凉数去,为欲愈之意,同阴阳胜复之机也。

邵评∶咽痛寒热俱有.肿者为热.不肿为寒.治当分别.

程应旄曰:脉于利后顿变紧而为微,手足于利后变不温而为温,则微非诸微亡阳之微,乃紧去人安之微。盖以从前之寒,已从下利而去,故阳气得回而欲解也,虽烦下利必自愈。

有寒热之分.热者寸口脉数.发热烦渴.渴欲饮水.水入即吐者.宜五苓散.食入口即吐者.宜二陈汤加姜汁炒连和之.

少阴病,得之一、二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

邵评∶吐症寒热均有.此条热吐.又有水逆痰热格拒二症.

背恶寒为阴阳俱有之证,如阳明病无大热,口燥渴,心烦背微恶寒者,乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐,得之二、三日,口中不燥而和,其背恶寒者,乃少阴阳虚之背恶寒,非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之,更主以附子汤,以助阳消阴也。口燥、口和,诚二者之确征矣。

寒者口不渴而吐.理中去白术加生姜.

程知曰:言初得之证,口中和,不渴、不燥,全无里热也。『内经』曰:背为阳,背恶寒则阳虚阴盛,寒深可知。若风寒在表而恶寒,则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴,与附子汤以温经散寒。论中云:伤寒无大热口燥渴,心烦背微恶寒者,白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒,与此之阴寒盛者不同。阳入阴者,则口燥心烦,阴寒盛者,则不能销铄津液,故口中和。

邵评∶此治寒吐之正法.亦可加石莲、丁香.

张璐曰:太阳表气大虚,邪气得入犯少阴,故得之一、二日,尚背恶寒不发热,此阴阳两亏,较之两感,更自不同。两感表里皆属热邪,犹堪发表攻里,此则内外皆属虚寒,无邪热可以攻击。惟当温经补阳,以温补其不足,更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉,而危殆尤甚焉。

金鉴云.口不渴.厥而吐属寒.宜理中、吴萸辈.渴而得食即吐属火.实热.黄连解毒汤.虚热干姜黄芩黄连汤.渴而饮.饮而吐.吐而复渴.属水逆.五苓散.

汪琥曰:此条论仲景不言当灸何穴。常器之云:当灸鬲俞、关元穴,背俞第三行。郭壅云:此有错字,当是灸鬲俞、关元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞实系背俞部第二行穴,然常器之所云第三行穴者,当是鬲关,非鬲俞也。『图经』云:鬲关二穴在第七椎下,两旁相去各三寸陷中,正坐取之,足太阳气脉所发,专治背恶寒,脊强,俯仰难,可灸五壮。盖少阴中寒,必由太阳而入,故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下三寸,足三阴、任脉之会,可灸百壮。常器之所谓灸鬲关者,是温其表以散

邵评∶吐症不渴为寒.渴为热.热有虚实之分.

外邪;灸关元者,是温其里以助其元气也。

吐利

少阴病.吐利.手足厥冷.烦躁欲死者.吴茱萸汤主之.干呕吐涎沫亦此汤.吐利止而身痛不休者.当和解其外.宜桂枝汤.

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

下利

此承上条详举其证,互发其义,以出其治也。身体痛,表里俱有之证也,如太阳病脉浮发热,恶寒身痛,手足热,骨节痛,是为表寒,当主麻黄汤,发表以散其寒。今少阴病,脉沉无热,恶寒身痛,手足寒,骨节痛,乃是里寒,故主附子汤,温里以散寒也。

少阴病.下利属于热者.四症.四逆泄利下重.四逆散.

方有执曰:少阴肾也,肾主骨,寒淫则痛。

邵评∶阳郁不达于四肢.故逆.下重者热之征也.此阳邪下陷而入阴中.用四逆散泄热散邪.

程应旄曰:身体痛,手足寒,骨节痛,太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之,沉属阴寒重着所致,里阴有余,表阳不足,故以附子汤主之。

下利六七日.咳而呕渴.心烦不得眠者.猪苓汤.

附子汤方

邵评∶此虚热下焦有水.治以导水泄热.

附子二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

自利清水.色纯青.心下痛.口干燥者.大承气.

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

邵评∶阳明燥实.热利旁流.故急下以存阴.

少阴为寒水之藏,故寒伤之重者、多入少阴,所以少阴一经,最多死证。方中君以附子二枚者,取其力之锐,且以重其任也;生用者,一以壮少火之阳,一以散中外之寒,则身痛自止,恶寒自除,手足自温矣。以人参为臣者,所以固生气之原,令五藏六府有本,十二经脉有根,脉自不沉,骨节可和矣。更佐白术以培土,芍药以平木,茯苓以伐水,水伐火自旺,旺则阴翳消,木平土益安,安则水有制,制则生化,此诚万全之术也。其有畏而不敢用,以致因循有误者,不诚可惜哉!

下利咽痛.猪肤汤.

邵评∶阳邪传入少阴.虚火上升.治以滋阴泄热.

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。

少阴病.下利恶寒而蜷.手足温者可治.四逆汤.四肢逆者不治.少阴病.脉浮而迟.表热里寒.下利清谷.四逆汤主之.大汗若大下利而厥逆者.四逆汤.

少阴病,但欲寐,脉沉者,若无发热、口燥之证,则寒邪已入其藏,不须迟疑,急温之以四逆汤,消阴助阳可也。

邵评∶大汗则亡阳.下利则亡阴.阴阳俱虚.厥冷而利.非清谷.急温之.阳回而生可望也.

吴人驹曰:脉沉须别虚实,及得病新久,若得之多日及沉而实者,须从别论。

少阴至四五日.腹痛.小便不利.四肢沉重疼痛.自下利者.此为有水气.真武汤.

四逆汤方

邵评∶肾中阳虚.复受寒邪.肾火衰而不能化水.致水积下焦.用真武汤.壮元阳以消阴水.

甘草二两干姜一两半附子一枚

少阴病.下利清谷.里寒外热.手足厥冷.脉微欲绝.身反不恶寒.其人面赤色.或腹痛.或干呕.或咽痛.或利止脉不出者.通脉四逆汤主之.

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

邵评∶真阳之气.被阴寒所迫.不安其处.而游散于外.故显假热之象.而实非热也.

方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节走四肢,有逐阴回阳之力,肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉自升,手足自温矣。

少阴病.二三日.至四五日.腹痛.小便不利.下利不止.便脓血者.桃花汤主之.

汪琥曰:少阴病,本脉微细,但欲寐。今轻取之,微脉不见,重取之,细脉几亡,伏匿而至于沉,此寒邪深入于里,殆将入藏,温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷,吐利烦躁,不得卧寐,手足逆冷,脉不至,诸死证立至矣,四逆汤之用可稍缓乎?

邵评∶阳邪入里.便脓血者.为协热下利.是白头翁汤症.此少阴病便脓血而下利.为下焦不约而里寒也.因桃花汤固下而散寒.

少阴病.下利脉微者.与白通汤.

少阴病,下利,白通汤主之。

邵评∶用白通汤通阳散寒.姜附之辛温.破阴固里.葱白之辛通.入脉引阳也.此方最合.

少阴病但欲寐,脉微细,已属阳为阴困矣。更加以下利,恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白,大通其阳而上升;佐以姜、附,急胜其阴而缓降,则未脱之阳可复矣。

利不止.厥逆无脉.干呕烦者.白通加猪胆汁汤主之.服后脉暴出者死.微续者生.

方有执曰:少阴病而加下利者,不独在经,而亦在藏寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者,胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者,通其阳则阴自消也。

邵评∶白通汤中加人尿胆汁之咸、苦、寒、为反佐.从阴引阳.使不格拒.脉暴出.是无根之阳.发露无遗.故死.脉微续者.被抑之阳.来复有渐.故生.

程知曰:此言下利宜通其阳也。少阴病,谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利,阴盛之极,恐致格阳,故用姜、附以消阴,葱白以升阳。通云者,一以温之,而令阳气得入;一以发之,而令阴气易散也。

下利死证.少阴病.下利止而头眩.时时自冒者死.

汪琥曰:肾虚无火不能主水,故下利用白通汤者,温里以散寒也。

邵评∶此肾气下绝.无根之阳泛上.神气散乱.阴阳俱脱.是以死也.

白通汤方

少阴病.自下利.汗出烦躁不得寐者死.少阴病.恶寒身蜷而利.手足逆冷者不治.

葱白四茎干姜一两附子一枚

邵评∶躁不得寐.则阴阳尽虚.邪气独盛.正不胜邪.扰乱不宁.顷刻离散而死.下利发热.汗出不止者死.

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

邵评∶下利发热.阴不内守.汗出阳从外亡.是谓有阴无阳.故死.下利厥逆.躁不得卧者死.

汪琥曰:此方与四逆汤相类,独去甘草,盖驱寒欲其速,辛烈之性取其骤发,直达下焦,故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白,少阴之阴,天之寒气亦为阴,两阴相合而偏于下利,则与阳气隔绝不通,姜、附之力,虽能益阳,不能使真阳之气必入于阴中,惟葱白味辛,能通阳气,令阴得阳而利,庶可愈矣。盖大辛、大热之药,不过借以益人阳气,非有以通之,令真阳和会,而何以有济也耶?

邵评∶厥利不止.脏腑气绝矣.躁不得卧.精神不治矣.微阳不能久留.故死.下利十余日.脉反实者死.

邵评∶利十余日.正气受伤.其脉反实.邪未衰也.正虚邪盛.不克支撑.故死.

少阴病,下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

此承上条详申其脉,以明病进之义也。少阴病下利脉微者,与白通汤,下利当止。今利不止,而转见厥逆无脉,更增干呕而烦者,此阴寒盛极,格阳欲脱之候也。若专以热药治寒,寒既甚,必反格拒而不入,故于前方中加人尿、猪胆之阴,以引阳药入阴。经曰:逆者从之,此之谓也。无脉者,言诊之而欲绝也。服汤后,更诊其脉,若暴出者,如烛烬焰高,故主死。若其脉徐徐微续而出,则是真阳渐回,故可生也。故上条所以才见下利,即用白通以治于未形,诚善法也。

程知曰:此言阴盛格阳,用胆汁通阴法也。以白通与之,宜乎阳可救。今乃利不止,反至厥逆无脉,则阴邪愈无忌矣。干呕而烦,则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病,乃无向导之力也。加人尿、猪胆之阴寒,则可引姜、附之温,入格拒之寒而调其逆。此『内经』从治之法也。

程应旄曰:脉暴出者死,无根之阳骤迸诸外也。微续者生,阳气渐交,阴肯纳也。

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎干姜一两附子一枚人尿五合猪胆汁一合

以上三味,以水三升,煮取一升,去滓;内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。

是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者,从其类也。下咽之后,冷体既消,热性便发,情且不违而致大益,则二气之格拒可调,上下之阴阳可通矣。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五、六日,自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也。

少阴病欲吐不吐,心中烦,但欲寐,五、六日自利而渴者,此属少阴传邪,寒热俱有之证也。若是少阴热而燥干,引水之渴,小便必色赤,乃少阴燥不能生津,下焦有热也。今为少阴虚,而引水自救之渴,故小便则色白,是少阴虚冷,不能化液,下焦有寒也。于此可知少阴病形悉具,而渴者有寒热二端之别也。

成无己曰:欲吐不吐,心烦者,表邪传里也。若腹满痛,则属太阴,此但欲寐,则知属少阴。五、六日邪传少阴之时,若自利不渴,寒在中焦,属太阴也;此自利而渴,为寒在下焦,属少阴也。肾虚水燥,故渴欲引水自救。下焦虚寒,故小便色白。下利而渴,小便色白,非里热可知矣。

方有执曰:此反复申明,晓人勿认烦渴均为热证,以致误之意。

程应旄曰:烦证不尽属少阴,故指出但欲寐来;渴证不尽属少阴,故指出小便白来。

结以下焦虚有寒,教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济,总由下虚而无阳以温也。

二「虚」字皆由「寒」字得来。又曰:吐利而渴,与猪苓汤证同,其别在但欲寐。且猪苓证,小便必不利而色赤饮水,与白头翁证同,彼曰:以有热故也,小便亦必不白。

林澜曰:欲吐不吐,心烦,阳虚格越于上。但欲寐,自利,小便白,里之真寒已深。

要如此渴,与口燥舌干之渴不同。若兼腹满便闭谵语诸证,自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白,其为虚寒明甚。特曰下焦者,足见阴既盛于下,阳必格于上,岂可以烦渴而误攻其热哉!

汪琥曰:以全文观之大似热证,惟小便色白,知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同,其寐必不昏浊,其呼吸必促而细。曰属少阴者,以别其非阳邪之渴,乃内无津液引水自救之渴,试以冷水饮之,必不多也。细察其小便,若色白者,此少阴虚寒之证悉具也,非热邪可知矣。

沈明宗曰:此少阴虚寒,似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证,讵知小便色白,乃为的验乎?

吴人驹曰:阳明之欲吐则不得寐,在少阴则但欲寐,引此以为盛虚之别。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之,若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

温温,当是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐饮之状也。

此承上条欲吐不吐详别脉证,以明其治也。饮食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐复不能吐,恶心不已,非少阴寒虚吐也,乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也,迟者寒也。而手足寒者,乃胸中阳气,为寒饮所阻,不能通于四肢也。寒实在胸,当因而越之,故不可下也。若膈上有寒饮,但干呕有声而无物出,此为少阴寒虚之饮,非胸中寒实之饮也,故不可吐,惟急温之,宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。

程知曰:此言少阴饮吐,为肾邪上逆,当温不当吐也。欲吐不吐,阴邪上逆之证也。

若始得病时,邪未深入,其手足但寒而不厥,脉但弦迟而不沉细,则为邪实胸中,寒尚在表,属于阳分,当吐而不当下。吐者有物,呕则无物,两者须辨。若膈上有寒饮,但见干呕而不能吐出,则是阴寒上逆,当温而不当吐也。曰急温者,明不温则见厥逆无脉诸变证也。

程应旄曰:寒在胸中,法不可下,而属实邪,但从吐法一吐,而阳气得通,吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者,虚寒从下而上,阻留其饮于胸中,究非胸中之病也,直从四逆汤,急温其下可矣。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五、六日,自利,复烦燥不得卧寐者,死。

此发明上条,互详脉证,失于急温致变之义也。脉微细沉但欲卧,少阴寒也。当无汗,今反汗出不烦,乃少阴亡阳也。且自欲吐,阴寒之邪上逆,正当急温,失此不治,因循至五、六日,加之自利,复烦燥不得卧寐者,此少阴肾中真阳扰乱,外越欲绝之死证。此时即温之,亦无及矣。

方有执曰:脉微沉细,但欲卧,少阴本病也。汗出而不作烦热,无阳也。欲吐,经中之邪不退也。自利,藏病进也。更复烦躁不得卧寐者,阳欲绝而扰乱不宁也。

程应旄曰:今时论治者,不至于恶寒蜷卧,四肢逆冷等证叠见,则不敢温,不知证已到此,温之何及?况诸证有至死不一见者,则盍于本论中之要旨,一一申详之:少阴病,脉必沉而微细,论中首揭此,盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧,论中又已示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温,在少阴宜急温,论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐,阴邪上逆之证乎?则真武、四逆,诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪,延缓至五、六日,前欲吐,今且利矣;前不烦,今烦且躁矣;前欲卧,今不得卧矣,阳虚扰乱,阴盛转加,焉有不死者乎?

少阴病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。

论中心下有水气,发热有汗,烦渴引饮,小便不利者,属太阳中风,五苓散证也。发热无汗,干呕不渴,小便不利者,属太阳伤寒,小青龙汤证也。今少阴病,二、三日不已,至四、五日腹痛下利,阴寒深矣,设小便利,是纯寒而无水,乃附子汤证也。

今小便不利,或咳或呕,此为阴寒兼有水气之证:故水寒之气,外攻于表,则四肢沉重疼痛;内盛于里,则腹痛自利也;水气停于上焦胸肺,则咳喘而不能卧;停于中焦胃府,则呕而或下利;停于下焦膀胱,则小便不利,而或少腹满。种种诸证,总不外乎阴寒之水,而不用五苓者,以非表热之饮也;不用小青龙者,以非表寒之饮也。故惟主以真武汤,温寒以制水也。

喻昌曰:太阳篇中,厥逆筋惕肉□而亡阳,用真武矣。兹少阴之水湿上逆,仍用真武以镇摄之,可见太阳膀胱与少阴肾,一藏一府,同为寒水。府邪为阳邪,藉用麻桂为青龙;藏邪为阴邪,藉用附子为真武。

真武汤方

茯苓三两芍药三两生姜三两白术二两附子一枚

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前成半斤。

小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一身制水者,脾也;主水者,肾也;肾为胃关,聚水而从其类者,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主,故水无主制,泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,创建中土,而水有所制矣。生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意,茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。孰谓寒阴之品,无益于阳乎?而昧者不知承制之理,论中误服青龙发汗亡阳,用此汤者,亦此义也。

然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者,去茯苓;去其虽寒而水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水。佐生姜者,功能止呕也。

程知曰:白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证,附子皆生用,惟真武一证熟用者,盖附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以益阳为先,故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也。

张璐曰:按真武汤方本治少阴病,水饮内结,所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务,此人所易明也。至用芍药之微旨,非仲景不能,盖此证虽曰少阴本病,而实缘水饮内蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若极虚极寒,则小便必清白无禁矣,安有反不利之理哉!此证不但真阳不足,真阴亦必素亏,或阴中伏有阳邪所致,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?

病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

身体为表,藏府为里,此以内外分表里也。皮肤为表,骨髓为里;六府为表,五藏为里,此以身体之浅深,藏府之阴阳分表里也。病人,已病之人也:身大热,谓通身内外皆热,三阳证也。反欲得近衣者,乃是假热,虽在皮肤之浅,而真寒实在骨髓之深,阴极似阳证也。身大寒,谓通身内外皆寒,三阴证也。反不欲近衣者,乃是假寒,虽在皮肤之浅,而真热实在骨髓之深,阳极似阴证也。

此以人之苦欲,测其寒热真假,而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。

成无己曰:皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内,身热欲近衣,表热里寒也;身寒不欲近衣,表寒里热也。大抵表热里寒,脉必沉迟;里热表寒,脉必滑数,须当辨之。

郑重光曰:皮肤者,骨髓之外,浮浅之分也;骨髓者,皮肤之内,沉深之分也。欲得近衣,借外以御内,此真寒也;体有着而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以测其真寒、真热而定标本乎?

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

少阴肾也,肾象乎坎。一阳陷于二阴之中,二阴若盛,则一阳必衰,阴邪始得内侵,孤阳因之而外越也。下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,里阴盛极也。身反不恶寒,面色反赤,其外反热,格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证,亦当仿白通汤之法,加葱于四逆汤中,以消其阴,而复其阳可也。

程应旄曰:热因寒格,无论腹痛、干呕、咽痛,皆下利中格阳之证,即使利止,而脉仍前,欲绝不出,亦不得谓里寒已退,辄妄治其外热也。须循四逆汤例,消阴翳于下部,但加葱白,宣阳气于下焦,使阳气通而脉亦出,始为真愈。

林澜曰:格,拒格也。亦曰:隔阳,阴阳隔离也。又曰:戴阳,浮于上如戴也。夫真寒入里,阴气未有不盛者,然其剧,不过阳愈微阴愈盛耳!

通脉四逆汤方

甘草二两干姜三两强人可四两附子大者一枚

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。

面色赤者,加葱九茎,腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。

论中扶阳抑阴之剂,中寒阳微不能外达,主以四逆;中外俱寒,阳气虚甚,主以附子;阴盛于下,格阳于上,主以白通;阴盛于内,格阳于外,主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也,附子温补阳气者也,白通宣通上下之阳者也,通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝;里寒外热,是肾中阴盛,格阳于外,故主之也。倍干姜,加甘草佐附子,易名通脉四逆汤者,以其能大壮元阳,主持中外,共招外热返之于内。盖此时生气已离,亡在俄顷,若以柔缓之甘草为君,何能疾呼外阳,故易以干姜,然必加甘草与干姜等份者,恐涣漫之余,姜、附之猛,不能安养元气,所谓有制之师也。若面赤者,加葱以通格上之阳。腹痛者,加芍药以和在里之阴。呕逆者,加生姜以止呕。咽痛者,加桔梗以利咽。利止脉不出气少者,俱倍人参。以生元气而复脉也。

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死,脉不至者,灸少阴七壮。

少阴吐利,法当逆冷,今不逆冷反发热者,是阳未衰,故曰不死。若脉不至,虽有外热,恐是假热,须防阳脱,宜急灸少阴,速通其阳,则脉可复也。

程知曰:前条通脉四逆汤是里寒外热,手足逆冷,而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热,手足不逆冷,而脉不至者也。少阴动脉,在足内踝。

喻昌曰:前条背恶寒之证,灸后用附子汤,阴寒内凝,非一灸所能胜也。此条手足反热,祗是阴内阳外,故但灸本经,引之内入,不必更用温药也。

汪琥曰:经云,肾之原出于太溪,灸少阴七壮,当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。

少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异,而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利;少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆,少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热;少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病,多阴盛格阳,故主以四逆之姜、附,逐阴以回阳也;厥阴之病,多阴盛郁阳,故主以吴茱萸之辛烈,迅散以通阳也,此情异而治别者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤,而用吴茱萸汤也。

程知曰:吐利,阴邪在里,上干脾胃也;厥冷,阳不温于四肢也;烦而躁,则阴盛之极,至于阳气暴露扰乱不宁也,证至此,几濒危矣。非茱萸之辛温,无以降阴气之上逆;非人参姜枣之甘温,无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别,躁者阴躁,烦者阳烦。躁烦者,言自躁而烦,是阴邪已外逼也;烦躁者,言自烦而躁,是阳气犹内争也。其轻重浅深之别;学者宜详审之。

程应旄曰:温法原为阴寒而设,故真寒类多假热,凡阴盛格阳,阴证似阳等,皆少阴蛊惑人耳目处,须从假处勘出真来,方不为之牵制。如吐利而见厥冷,是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者,顾反见烦躁欲死之证以诳之,是皆阳被阴拒而置身无地,故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势,则土得温而水寒却矣。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升人参三两生姜一两大枣十二枚

右四味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

罗天益曰:仲景之法,于少阴则重固元阳,于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽,而一阳之真气,实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上,不惟本经诸证悉具,将阳明之健运失职,以致少阴之真阳浮露,而吐利厥逆,烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣。吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直入厥阴,降其阴盛之浊气,用以为君;人参秉中和正气,甘温大补,能接天真,挽回性命,升其垂绝之生气,用以为臣;佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德,木土不害,一阳之妙用成,而三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎?

方有执曰:吐则伤阳,利则损阴。厥冷者阴损而逆也,烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温,散寒暖胃而止呕;人参甘温,益阳固本而补中;大枣助胃益脾;生姜呕家圣药。故四物者,为温中降逆之所须也。

少阴病,吐利躁烦,四逆者,死。

此承上条互明其义,以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆,皆与上条同,一用吴茱萸汤治之,一曰死不治者,何也?盖以少阴烦躁,多躁少烦,躁者阴也;厥阴烦躁,多烦少躁,烦者阳也。厥阴手足厥冷,不过肘膝,微阳未绝,故可治也;少阴四肢逆冷,不能回温,独阴不化,故曰死也。

程应旄曰:由吐利而躁烦,阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆,其阳绝矣,不死何待?

使早知温中,宁有此乎?

张璐曰:此条与上条不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用温中不愈,转加躁烦,故主死耳。

少阴病,恶寒身蜷而利,手足厥冷者,不治。

此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧,虽系少阴证,而不至于死。若下利不止,手足逆冷不回,是有阴无阳,即不吐利躁烦,亦不可治也。

喻昌曰:阴盛无阳,即用四逆等法,回阳气于无何有之乡,其不能回者多矣,故曰不治。

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