为什么流产需要全麻,但是剖宫产半麻就可以?有什么区别呢?

从一个肥胖患者麻醉病例里看细节

问题:为什么流产需要全麻,但是剖宫产半麻就可以?有什么区别呢?

麻醉医生是一个高风险的职业,这个职业要求我们除了需有渊博的医学知识、高度的责任心和真诚友善的态度外,更需要注重细节。麻醉过程中的很多差错或事故源于对细节问题的认识不足,处理不当,从而导致了麻醉质量的下降。

回答:

近期,笔者所在医院的盐田院区麻醉科为一位46岁,137kg,170cm的男性车祸伤患者,行右小腿VSD、更换VSD﹢闭合性复位内固定术,成功实施了两次椎管内麻醉。

我是麻醉医生,我来剖析麻醉相关问题。

肥胖患者的麻醉一般较棘手,由于肥胖患者具有特殊体型和病理生理改变影响,因此,麻醉方式的选择和患者呼吸和体位细节的管理尤其重要。肥胖患者功能残气量降低、肺顺应性降低,仰卧位时,肺顺应性进一步降低,对仰卧位的耐受性极差。

麻醉方式的选择有它需要遵循的原则,原则就是简单,经济,有效,潜在并发症少,对患者生命体征影响小的麻醉方式。
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少数肥胖还伴有心功能障碍,根本无法耐受仰卧位,仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭。该患者还存在低通气综合征,因此不能平仰卧。为避免术中和术后使用镇静药和镇痛药引发致命性的呼吸系统意外事件发生,区域阻滞可能是手术的最佳选择,但又因患者大量脂肪堆积、骨性标志不明显,实施阻滞技术非常困难。科室决定借助超声定位穿刺点和进针深度,由有肥胖患者麻醉经验和注重麻醉细节的医生实施。

流产选择的全麻不是严格意义上的全麻,更应该称为镇静麻醉。临床上全麻基本用药包括镇静,镇痛,肌松三种药物,流产选择的全麻只要镇静和镇痛就够了,不需要肌松。为什么流产选择全麻而不选择半麻(椎管内麻醉)?流产是把孕妇宫腔内的胎儿刮吸掉,所以不用考虑胎儿的问题,只要保证孕妇安全,因此在药物的选择上没有太多顾虑。而且流产手术时间比较短,大概10分钟左右,一个镇静麻醉就可以解决问题。这就遵循了简单,有效,经济原则。如果选择插管全麻是用大炮打蚊子。如果选择半麻,还要做凝血功能,血常规等检查,作了半麻后患者还是住院观察,半麻的潜在并发症肯定比镇静麻醉要多。这就完全违背了麻醉选择的原则。
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在日常工作中,我们就注意到,硬膜外麻醉可能比蛛网膜下腔麻醉穿刺更困难、创伤更大,而蛛网膜下腔阻滞的麻醉平面则不好控制。另一个更重要细节是患者不能平仰卧位。因此,这两次手术选择在患者舒适体位下行麻醉和手术。两次术中没使用任何静脉麻醉药物,麻醉监测同全身麻醉、面罩吸氧。两次麻醉平稳,阻滞平面控制适当,血流动力稳定,麻醉效果满意。这些均得益于日常麻醉工作中细节的积累。

剖宫产选择半麻反而就是充分尊重了麻醉选择的原则。半麻更加简单,快捷,费用更低,能够满足手术要求,潜在的严重并发症要少于全麻。不过随着麻醉技术的进步和人们对手术舒适度的更高要求,全麻也逐渐成为剖宫产的重要麻醉方式。以前椎管内禁忌,穿刺部位感染,大出血或潜在大出血,凝血功能异常,不能配合椎管内麻醉的孕妇才选择全麻。现在只要选择合适的镇静,镇痛,肌松药,这些药物更少或者不通过胎膜屏障进入胎儿,全麻就是不错的选择。相对来说剖宫产的全麻术后体验应该比半麻要舒服一点点,但是要严格把握指针。
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12个麻醉小细节

不论在孕早期,孕中期,还是孕晚期的各类手术,如果需要保护胎儿的安全,我们还是尽量选择半麻,如果不能实施半麻麻醉,我们就要尽量选择不能透过胎膜屏障的全麻药物做全麻,或者选择已经确定对胎儿没有影响的全麻药。

关注牙齿数量对于一些老年患者,只剩下几颗牙齿,插管前如没记录牙齿个数或在松动的牙齿上系线,有时,拔管后少了牙齿或牙齿去哪了都无从知晓。

不论什么时候,孕妇得麻醉总是更加复杂。要充分全盘的衡量麻醉对孕妇对胎儿的影响。我是麻醉医生,喜欢我的文字请关注点赞。

注意转换阀全麻或复苏期,不注意麻醉机紧闭模式下呼吸囊和麻醉机上的转换阀,有可能导致肺气压伤、肺破裂等。

回答:

给患者贴眼胶布全身麻醉中,对于一些眼睛处于睁开状态的患者,要使用胶布使患者上下眼的眼睑闭合,防止长时间暴露对角膜的损伤。

主要考虑到以下几个原因:

气囊充气压力不能过高气管导管气囊充气,以不漏气的最小压力为好,切忌压力过高,避免气管黏膜因长时间受压迫导致缺血或拔管后水肿,患者会出现喉咙痛、声音嘶哑甚至无法发声。

1.全麻药对胎儿的影响。

导管转角放置适当鼻腔插管气管导管转角朝头侧放置,就会让鼻翼来承担导管和螺纹管的重力,出现鼻翼长时间缺血,进而发生组织坏死,导致鼻翼缺损甚至鼻孔狭窄,后果很严重。

全麻是通过药物入血、经过全身血液循环到达神经中枢而起效的。同样,药物也会经过血液循环到达胎盘,从而对胎儿产生影响。虽然目前有对胎儿影响小的药物,但也是尽量避免。

忘取导丝深静脉置管时,没等导丝从导管后端露出就继续向前置管,忘取导丝,出现将导丝遗留在静脉中的情况。

而“半麻”是药物直接注射在脊髓外围或脊神经根旁边,通过药物向周围扩散等方式来麻醉周围神经,由于药物的起效不经过血液循环,因此对胎儿没有影响,作为剖腹产首选。

导管误入血硬膜外麻醉置管后不仔细回抽,结果导管误入血却未发现,出现药物中毒反应。

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误用药物很多药瓶长得很像,抽取药品时,如不及时标明药名和剂量,可能会出现误用,如把配好的静脉麻醉药物误当成局部麻醉药用于椎管内。

2.手术大小。

没检测麻醉机麻醉诱导前没检测麻醉机,出现肌松剂推注完了才发现麻醉机漏气。

人流手术属于小手术,风险程度小,手术时间10分钟左右。麻醉方法跟无痛胃肠镜一样,只需“非插管全麻”,也叫“监测下的麻醉管理”。在手术室外的治疗室、处置室可以完成。

防颈部损伤在摆全麻患者俯卧或侧卧位时,不仅要保护好气管导管不会脱出,还要谨防肌松情况下的颈项部损伤。

跟手术室内手术的插管全麻不同,这种“非插管全麻”由于手术刺激小、时间段,因此只需要少量的静脉全麻药(或配合少量镇静、镇痛药)就可完成,麻醉深度浅,不需要气管插管,保留患者的自主呼吸,让患者睡10分钟就醒来。

不要急于加药配镇痛泵时注意不要先把纯的局麻或镇痛药加进去,以免过高浓度的药物一次进入体内,引发意外。最好是先加盐水,后加药物。

剖腹产手术如果用这种“非插管全麻”的话,估计患者会疼得跳起来。既可以避免胎儿被药物影响,又可以保证镇痛效果,那“半麻”当然为最优。

关注患者体位警惕肥胖患者因体位改变,发生心跳呼吸骤停。

[关注麻醉医生杜薇,了解手术室那些事]

回答:

  流产的时候用的全身麻醉是静脉麻醉,它的特点是起效快、作用时间短,而且患者处于短暂意识丧失状态,但是可以自主呼吸,不需要气管插管。

  一般的人工流产手术也就五分钟到十分钟左右。

  在人流过程中采用静脉麻醉即时起效、作用时间短,意识恢复快,而且不需要考虑到麻醉药物对胎儿的影响。静脉麻醉是比较适合用于人工流产的。

  打个硬腰联合阻滞麻醉都需要大概20分钟,操作过程复杂,而人工流产手术才5到10分钟,人工流产采用腰麻显然小题大做。

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  而剖宫产采用的硬膜外阻滞麻醉或者是硬腰联合阻滞麻醉,是在硬膜外置管,麻药作用于脊髓,只起到腰部以下部位的麻醉效果。

  硬膜外麻醉不影响患者的意识,麻药更不会对胎儿造成影响。

美高梅app网页,  一般剖宫产需要半个小时到一个小时,这么长时间的采用静脉麻醉,对患者来说是不安全的,容易造成呼吸抑制,镇痛效果也没有腰麻好。

  比较而言,硬腰联合阻滞麻醉或者硬膜外阻滞麻醉和静脉麻醉比较,局部麻醉效果更好、更持久,术后也方便留置镇痛泵。

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  但是在胎儿宫内窘迫等非常紧急的剖宫产手术中,也有可能会采用气管内全麻(不同于静脉麻醉,需要气管插管辅助呼吸),这种麻醉效果非常好,对胎儿也可能有一定的影响,一旦开始麻醉,就要迅速的在段时间之内取出胎儿,否则可能造成胎儿呼吸抑制。

  在胚胎发育早期,利用药物或手术使胎儿脱离母体,叫做人工流产,简称人流。手术方式有人工流产负压吸引术,钳刮术。负压吸引术就是用一根中空的吸管进到宫腔,通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来,而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。在怀孕14周以前可以行人流手术。

  做人工流产手术,患者会有痛感,因此,近来开展了在全身麻醉下无痛人流术,无痛人流使用的是一种新型、安全、有效的静脉注射全身麻醉药,丙泊酚,这是一种新型的麻醉药,目前在临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静,以及无痛人流手术,它具有麻醉诱导起效快、效果好、苏醒迅速且功能恢复完善,
术后恶心呕吐发生率低等优点。因此,人流手术一般都是在全身麻醉下进行。

  破宫产,民间俗称破腹产,一般情况下是在椎管内麻醉下进行的(民间俗称为半麻)。椎管内麻醉,包括,硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉,以及上述两种联合麻醉也就是俗称腰麻、半麻,等三种麻醉方式,麻醉医生一般选择腰硬联合麻醉。如果破宫产行全身麻醉,麻醉药就有可能通过胎盘屏障进入胎儿体内,造成窒息等一系列副作用。

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