出血性疾病(以下简称出血病)在临床实践中非常常见,应用正确的诊疗措施,对患者的救治非常关键。本分会结合上海的临床用血实际情况,在广泛征求临床一线专家意见的基础上,初步达成本共识,现推荐给与输血相关机构参考或采行。

产后出血始终是危及产妇生命安危的主要原因,故而产科的输血补液策略至关重要。在扩充血容量及维持渗透压后,提高血液携氧能力及改善止血功能是大量输血的目的。产科大量输血策略提倡限制性液体复苏,及时补充红细胞,早期足量使用血浆,预防性输注血小板,补充纤维蛋白原及冷沉淀,一些止血药物也可作为备用策略使用。注意预防大量输血相关并发症。

1出血病的分类

产后出血居我国产妇死亡原因首位,严重威胁产妇生命安危。如果出血量多,产妇面临需要大量输血问题。在我国,大量输血的定义为成人患者在24h内输注红细胞悬液18U或3h内输血超过一半血容量。产科患者多数对出血耐受性强,对失血性休克的抢救成功率较高,但若合并DIC、感染和肾衰等并发症则需复杂处理。产科大量输血的主要目的为扩充血容量,维持渗透压,补充凝血因子,补充携氧能力,提高免疫机能以及中和有害物质等。

出血病由遗传性/先天性和获得性因素所导致,常见出血病的种类有多种(表1)。不同的疾病,临床治疗措施迥异,只有在明确诊断的基础上,因病施治,才有可能获得良好的疗效。

产科出血时补液扩容策略

2与出血病诊治相关的基本实验室检查

大量出血时,迅速建立静脉通路,选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量,补液量应为估计量的3倍。常规扩容选用2000ml乳酸钠林格液或平衡盐液,大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒,因此,不推荐使用。晶体补液能预防或减少肾衰,改善休克预后,而且能根据输液效果估计失血量、判断有无进行性出血及手术干预时机。尽管胶体液对血容量的扩充起效更快速且作用更持久,但有研究表明,对于危重患者,与输注晶体液相比,输注胶体液在降低病死率方面毫无优势,且过多的胶体液扩容可能使患者的凝血功能更差。因此,当失血量超过血容量的30%,或晶体液用量超过3000ml时,建议加用胶体液维持血浆渗透压,推荐使用高渗性羟乙基淀粉,输入晶体液与胶体液比例约为3∶1。液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平,而是将平均动脉压维持在65mmHg左右,达到维持重要器官的基本灌注即可,这被称为限制性液体复苏。在达到以上目标后需补充血液成分,如红细胞,血小板,冰冻血浆,冷沉淀等。

出血病的诊断,除临床表现和(或)家族史外,高度依赖实验室检查。可供选择的与出血病诊断、鉴别诊断相关的最基本实验室检查有:

产科出血时输注血液制品策略

2.1血常规检查包括Hb和Hct不仅可以提供患者红细胞的丢失情况,还能显示血小板的数量。

红细胞的主要功能是运氧到组织细胞,且相对较高的红细胞比容有利于大量失血患者止血。

2.2凝血检查

当血红蛋白低于70g/L时,应考虑输注红细胞。如患者伴有活动性出血或伴有妊娠合并症及并发症时,输注的阈值可根据患者情况相应提高。此时需立即为病人取用相同配型的红细胞,如未行相关配型化验,则最好在30min内行交叉配血,紧急备血,配型时间最好不超过45min。在配型合格的血液尚未准备好前,可以先输注少量O型血红细胞。输注目标是维持血红蛋白在80~100g/L或红细胞比容在28%~30%。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分,增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险。因此,提倡预防性输注血小板及早期输注冰冻血浆。

2.2.1常规检查包括反映内源凝血系统功能的活化部分凝血活酶时间,反映外源凝血系统功能的凝血酶原时间,反映纤维蛋白原和抗凝物质的凝血酶时间,以及反映血凝块形成能力的纤维蛋白原含量测定。

急性出血患者血小板需高于50109/L。大量出血患者补液量为血容量的1.5~2倍时需要补充1~2个治疗量血小板。当患者伴有活动性出血,压迫和电凝止血无反应或无效时,输注血小板的阈值应提升至75109/L。早期预防性输注血小板还能减少其他血制品用量,避免循环超负荷。大量输血时,输注红细胞悬液3~5U后,应及时使用冰冻血浆,足量FFP可纠正纤维蛋白原和多种凝血因子不足。美国麻醉学会推荐输注量为ml/kg。在24~72h内FFP量不宜超过红细胞输注量,故推荐输注比例为1∶1。

美高梅app下载手机版,2.2.2特殊检查单个(种)凝血因子功能活性检测,可以明确凝血因子的血浆水平。例如凝血因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)/FⅨ:C。

有证据显示,早期足量补充血浆是十分重要的。在产后出血的输血治疗中,较高的冰冻血浆与红细胞的比例能带来较低的介入治疗及手术需要,得到更高的收益。纤维蛋白原是参与凝血过程的重要因子。Charbitet等的研究指出,纤维蛋白原是与严重产后出血相关的观察指标,纤维蛋白原含量每下降1g/L,严重产后出血的发生率显著增加,当其含量低于2g/L时预测严重出血的阳性预测值为100%。因此,当纤维蛋白原含量1.0g/L,应考虑输注冷沉淀。冷沉淀是一种能够提供较高浓度的纤维蛋白原及少量凝血因子的血制品。当患者发生弥漫性血管内凝血且Fib<mg/d时,可根据患者的实验室指标补充冷沉淀,推荐剂量0.2U/kg,目标是将纤维蛋白原含量提升至1g/L以上。凝血酶原复合物包含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,可以为大量出血的患者补充维生素K依赖的凝血因子,观察性试验已经证实PCCs在对抗稀释性凝血功能障碍中的作用,但仍缺乏随机对照试验研究的结果。在欧洲一些地区PCCs仅被批准用于对抗维生素K拮抗剂以及治疗先天性凝血因子缺乏症等。当出现DIC,且使用血浆量已导致循环负荷过重时,可以考虑使用PCCs。但PCCs仅能纠正部分凝血因子缺乏,且应注意使用未活化的PCCs优于活化PCCs,因后者可加重DIC。

2.3血小板功能检测目前常规的血小板功能检查主要是血小板聚集试验;应用血涂片瑞氏染色观察血小板形态及分布情况也可以为血小板无力症提供筛查线索。

另外,一些人工合成的止血药物如重组人凝血因子Ⅶa的研究渐渐兴起。重组人凝血因子Ⅶa是通过基因工程合成的凝血因子Ⅶ的活化形式,在欧洲被批准用于治疗有血液系统合并症的大量出血中,亦有相关研究将其用于治疗产科大量出血中。但近年来文献表明,使用重组人凝血因子Ⅶa的相关临床研究并未显示出其良好的效果,反而有明确的证据证实其危害。最新指南建议当输注血小板、血浆、纤维蛋白原等止血失败时可以作为备用策略使用。

2.4纤维蛋白溶解系统功能检测常用纤维蛋白(原)降解产物[fibrin(ogen)degrationproducts,FDPs]和D-二聚体的组合检测来判断:FDPs和DD同时阳性表示Fib和纤维蛋白同时被降解;FDPs阳性而DD阴性,则多为原发性纤溶亢进的表现。

产科大量输血注意事项

2.5综合凝血功能的检测目前应用较多的是血栓弹力图

有少数学者认为给大量失血的病人输全血是最合适的补充血容量的方法,不仅能纠正低血容量状态,而且亦能补充凝血因子。但保存时间较长的全血中不含血小板,仅含少量不稳定凝血因子,虽然称为全血,亦达不到补充血小板及凝血因子的作用,且易经血制品传播相关传染性疾病。因此,不提倡给需要大量输血的病人常规输注全血。

检测,其参数R值代表凝血因子活性,K值、角代表Fib含量和功能,MA值主要代表血小板数量和功能,EPL代表纤维蛋白溶解系统活性,CI值(综合指数)代表凝血总的状况。

在输注血制品中还需要注意体温变化。输注未加温的大量血制品会引起低体温,进而加重机体酸中毒,影响凝血酶活性,加重凝血功能障碍。因此,在大量输血时,应使用血液加温器避免低体温。

3常用血液制剂在出血病中的应用

大量输血也可能引起一些并发症。

治疗用血液制剂,一般均是从健康人血液中使用特定的物理、化学方法纯化而来。近年来,通过基因重组技术制备的血液制剂大量问世,其纯度更高、安全性更强,为临床出血病的治疗提供了更广泛的选择。

首先,输注过多的血制品可能导致循环超负荷,导致水肿,腹腔筋膜室综合征甚至多器官功能衰竭。因此,当止血目的已经达到,第一时间停止相关血制品的输注至关重要。

3.1血小板疾病治疗相关制剂的使用血小板相关出血,临床最多见的是原发性免疫性血小板减少症以及由其他疾病导致的继发性血小板减少;先天性血小板功能性疾病较为少见。

其次,迅速扩充的血容量以及输注大量红细胞可能引起DIC,加重出血;输注库存血导致输血相关低钾血症及高钙血症;以及输血相关并发症,例如过敏反应,溶血,病毒感染,输血相关移植物抗宿主病,输血相关急性肺损伤以及输血相关循环高负荷等。

3.1.1血小板悬液主要有单采(机采)血小板和多人份浓缩血小板(手工采集)2种。在我国把由每200ml全血分离、制备的血小板定义为1U(血小板含量0.210^11个)。

因此,大量输血时血液制品的使用推荐:首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在65mmHg左右,而后及时输注红细胞悬液,红细胞输注3~5U后使用FFP,RBC与FFP比例为1∶1。当纤维蛋白原含量1.0g/L,及时输注冷沉淀。通常在红细胞及血浆分别输注10U后,可增加10U冷沉淀。大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注1~2个治疗剂量血小板。成人连续输注红细胞悬液超过15~18U时,应立即检测血常规、凝血功能,血气分析,并应每隔1~2h重复1次,以指导下一步决策。

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